生活調査表 口臭についての記憶
来院までのおよそ一週間をメモに
記入してください。
わかる範囲で結構です。
下記のように来院までの
１週間分を記録してください。
一日分の例 月 / 日（曜日）氏名
| タイムテーブル | 食事の内容（詳細に） 例 |
口臭の状態（例） | 過去の通院歴や、気になっていることなどをメモに自由に書いてください。例 高校の頃に友人、家族から口臭を指摘されて以来、口臭に悩み出した。 人と話をする時、口臭がするのではないかと思って、緊張してしまい、話すことが憂鬱になることがある。 人のしぐさが気になる。 .歯科医院 大学病院で診療を受けたが、気にしすぎだといわれた。 家族にも相談できず、数年悩んでいる。 |
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| ６：３０起床 ８：００出勤 |
朝食 ご飯（一膳） みそ汁（揚げ、小松 菜、ネギ） 玉子焼き 緑茶 |
起床時口臭 生臭い |
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| １０時 コーヒー１杯 |
１０時ごろからネ ギ臭がした |
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| １２：００昼食 １３：００ 仕事 |
昼食 牛丼（牛肉 玉ねぎ、 生姜） サラダ（キャベツ 大根 トマト） 和風ドレッシング |
昼食後はましだ った。 夕食ごろから腐 った ような 臭い 人のしぐさが 気になった。 |
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| １５：００ 休憩 １７：００ 退社 |
おやつ ポテトッチプス 紅茶一杯 |
社外の人と話を するとき、口の 中が乾いて、ネ バネバした。夕 方から口臭が 気になった |
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| １９：００ 夕食 ２１時 夜食 |
夕食 ご飯二杯 焼き魚（さわら） ほうれん草おひたし ジャガイモのにっころ がし 漬物（香菜） ビール（３５０ＣＣ １ 缶） ラーメン（しょうゆ）メン マ かまぼこ ネギ |
家に帰ると気に ならないが、 夕食後少し生臭 い |
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| ２３．３０ 就寝 |